李大爷

因为糖尿病

导致的糖尿病肾病已经五六年了，

最近他的医生

建议他可以考虑提前建立内瘘。

李大爷奇怪了：

“又不是马上就要透析，

为什么要提前建立内瘘呢？

到确定要开始透析的时候再做不行吗？”

内瘘为什么不能做了马上用？‍

长期血液透析通路主要有三种形式：自体动静脉内瘘、人工血管动静脉内瘘和透析导管。

自体动静脉内瘘是医生人为把透析肾友自己的浅表静脉和动脉连接起来所构建的通路。它是利用肾友自身的血管所构建的，所以成本低，也不像人工材料或者导管那样感染风险那么高，一般是对于血管条件合适的肾友而言，首选的长期透析血管通路形式。

少部分透析肾友血管条件很好，做好的瘘很快就能开始穿刺使用。但对于大多数情况下，这个自体动静脉内瘘并不是马上就可以用的，而是有一个“成熟”的过程。毕竟静脉血管，不可能在做完手术一瞬间，就神奇地从一根普通的静脉变成了可以供透析穿刺使用的“瘘管”，它需要时间来逐渐的变化，来变大、变粗壮、流量更充足、管壁更厚实，来满足透析时的流量需求，和穿刺后的安全止血。一般而言，在术后4-6周，内瘘会逐渐达到“成熟”可供使用。

而有一些研究发现，如果让内瘘建立半年之后再开始使用，由于内瘘“发育”得更好，所以穿刺并发症更少，内瘘使用寿命更长。因此在未透析前早期建立内瘘，一方面可以未雨绸缪，随时为透析做好准备，另一方面也可以延长内瘘使用寿命。

提前建立内瘘，还有一个原因是内瘘能否成熟具有一定的个体差异。如果是糖尿病患者，由于血管条件差等因素的影响，“成熟”的过程可能会更久。而除开糖尿病之外，由于各种因素的影响，部分患者行动静脉内瘘术后，经过一段时间的锻炼发育，血管可能一直都不能达到成熟标准。因此，在未透析前早期建立内瘘，还可以有更多的时间来处理因为各种原因导致内瘘成熟不良的相应问题，确保肾友在进入透析时有一条功能良好的内瘘。

透析导管可以马上用，用导管不就行了？

相比内瘘，导管不存在“成熟”的问题，即时插，就可以马上用。

那么为什么不在要开始透析的时候直接使用透析导管，还要这么麻烦的提前建瘘呢？

事实上，全世界范围内，大多数透析肾友第一个通路都是透析导管，就是因为没有提前建立内瘘。但是，导管本身有更高的并发症风险，比如感染、中心静脉狭窄闭塞。特别是中心静脉狭窄闭塞是血透通路中最为严重的并发症，会对透析肾友产生很大的负面影响。

此外，等到必须要透析的时候才插透析导管，此时患者往往因为没有及时进行透析治疗，出现很严重的尿毒症症状，特别是严重的水负荷导致的心衰，会让患者难以保持在平卧的姿势，在这种情况下插透析导管，出现血管误伤、血气胸等严重并发症的风险会直线上升，甚至有生命危险。

提前建瘘，要提前多长时间？

尽管理论上自体动静脉内瘘在术后6周左右就可以穿刺使用，人工血管内瘘在术后2周可以开始使用，所以理论上根据血管条件，提前大概2周到2个月就可以了。但是实际临床操作中，特别是建立自体动静脉内瘘的患者，提前建瘘的时间会放到半年，因为我们面临着两个不可预料性：一是肾友什么时候需要开始透析治疗的时间不可能精准推测，二是内瘘成熟时间也不可精准推测。

当预计半年内可能进入到需要血液透析的肾替代治疗时，建议肾友转诊至血管通路专业医师接受相关评估，看血管条件是否可以构建自体动静脉内瘘。一般建议自体动静脉内瘘提前半年左右建立，而对于老年，女性，合并糖尿病、系统性红斑狼疮等内瘘成熟不良的风险较高的肾友，以及合并其他脏器功能不全的肾友，更应尽早建立自体动静脉内瘘。

如果肾友血管条件不能满足建立自体动静脉内瘘，而需要建立人工血管动静脉内瘘时，由于人工血管内瘘一般术后可以开始使用的时间早于自体动静脉内瘘，且人工血管内瘘流量相对较大，过早建立可能会早期就因为流量较大还没有使用就已经出现一些流量相关的并发症，如回流静脉狭窄、高输出量心衰等，所以一般建议在预计开始透析前3-6周建立就可以了。虽然理论上即穿型人工血管也可以在手术后早期就开始使用，但是即穿型人工血管价格相对更高，且同样存在如果真等到必须透析的时候才做手术，患者当时的病情可能非常不适合进行手术，那这样又被迫需要使用透析导管。